BY JOCELYN WIENER
Su solicitud de cobertura de tratamiento mental de equidad en salud fue rechazada por su compañía de seguro médico.
¿Ahora qué?
Pedimos a representantes de agencias estatales y federales que regulan a las aseguradoras de salud, junto con representantes de la industria de seguros, que nos dieran algunos consejos sobre lo que la gente debería hacer a continuación.
Puede presentar una apelación que podría llevar a que su aseguradora de salud revierta su decisión y, si eso falla, puede pedirle a una agencia gubernamental que revise su caso y potencialmente anule la decisión de la aseguradora.
En California, dos departamentos diferentes regulan las compañías de seguros de salud: el Departamento de Atención Médica Administrada y el Departamento de Seguros. Algunos planes de salud no están regulados por el estado, sino por la Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos.
Los requisitos de cobertura pueden variar. Los planes regulados por el gobierno federal no tienen que cumplir con la ley de cobertura de salud mental más reciente de California.
En la mayoría de los casos, primero debe presentar una apelación interna ante su compañía de seguros de salud. Si no sabe cómo hacerlo, el Departamento de Seguros recomienda utilizar una búsqueda en línea con las teclas “Control-F” para buscar la palabra “queja” o “quejas” en su evidencia de cobertura.
En algunos casos, puede omitir la apelación interna y, en su lugar, dirigirse directamente al Departamento de Atención Médica Administrada. Esto es posible cuando existe una amenaza inmediata para su salud o si le negaron la autorización porque estaba buscando un tratamiento experimental. El Departamento de Seguros no exige que los consumidores agoten todas las apelaciones internas antes de solicitar ayuda.
Si ha completado el proceso de apelación interna con su plan de salud y aún le niegan la autorización para el tratamiento, no tiene por qué darse por vencido. El siguiente paso es solicitar una revisión médica independiente. En esas revisiones, expertos externos revisan los casos para el estado para determinar si una compañía de seguros de salud negó el tratamiento de manera legítima.
Para saber a qué organismo regulador debe recurrir, intente llamar a su plan de salud o consultar la documentación proporcionada por su compañía aseguradora. Y, si aún no puede averiguarlo, puede comunicarse con uno de los departamentos estatales; dicen que eventualmente harán llegar las solicitudes de revisión médica independiente al lugar correcto.
Para solicitar una revisión médica independiente ante el Departamento de Atención Administrada de la Salud, que regula la mayoría de los planes estatales, ir a este sitio web: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx.
Para solicitar una revisión médica independiente ante el Departamento de Seguros de California, comience en este sitio web: https://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help/Independent-Medical-Review-Program.cfm
Para contactar con el Administración de seguridad de beneficios para empleados, Trate de navegar askEBSA.dol.gov o 1-866-444-3272
Puede encontrar más información sobre el proceso de apelaciones en este sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU .
Y en este sitio desde El Departamento de Trabajo: https://www.dol.gov/agencies/ebsa/about-ebsa/our-activities/resource-center/publications/filing-a-claim-for-your-health-benefits
